Güerrissi - Fracturas de cavidades orbitarias - Amolca

Las fracturas orbitarias constituyen en la actualidad un grupo de lesiones faciales de frecuencia y severidad creciente por diferentes razones.

Una de ellas es la ubicación anatómica, ya que las órbitas constituyen un "enlace" entre el cráneo y la cara, por lo que son afectadas casi siempre en los traumatismos que involucran el tercio medio y/o superior de la cara.

Debido a la ubicación central en la cara, las órbitas no escapan casi nunca al impacto frontal o lateral en el trauma por accidentes, que es la causa más común de las fracturas faciales.

En el aspecto de la osteoarquitectura, sus paredes están formadas por huesos frágiles y laminares rodeadas por cavidades neumáticas; si bien estas características protegen el globo ocular rompiéndose antes que aquél, su fragilidad las hace fácilmente vulnerables.

Otra razón fundamental es la repercusión funcional que pueden generar estas fracturas, desde la lesión del globo y del nervio óptico como las más graves,pero fundamentalmente impedir el movimiento normal de los músculos extrínsecos para oculares, generando visión doble, como las más frecuentes.
La severidad de estas fracturas es variada, pero la más grave es aquella que afecta no solamente a las órbitas y sus estructuras, sino además al cráneo, meninges y cerebro en el caso de las lesiones fronto- etmoideo- orbitarias, y una razón importante por la que estas fracturas son cada vez más graves y frecuentes es la consecuencia de los accidentes de tránsito, también cada día más severos.

La conducta táctica y el tipo de tratamiento también plantean diferentes caminos relacionados con numerosos factores involucrados en esta patología.
Una controversia surge de la ubicación estratégica que las órbitas tienen en la cara y de su relación con diferentes órganos y tejidos; se plantea así el primer dilema: ¿quién de todos los especialistas que actúa a nivel de la cara es el más idóneo para tratar estasfracturas?

¿Neurocirujanos, otorrinolaringólogos, cirujanos plásticos, cirujanos maxilofaciales, cirujanos craniofaciales, oftalmólogos, cirujanos de cabeza y cuello, cirujanos generales, traumatólogos?
También es diario el planteo sobre la conducta y el tratamiento según las características de las fracturas.
¿Todas deben ser operadas? Y si no, ¿cuáles? ¿El método a emplear debe ser cerrado o abierto? ¿Es necesario usar alambre o fijación rígida interna con titanio para la osteo- síntesis? ¿Placas biodegradafbles? ¿El piso debe ser reemplazado con material heterólogo o autólogo?
La celeridad con que una fractura de órbita debe ser operada es también controversial.

¿Estas fracturas constituyen una emergencia médica? ¿Todas lo son? ¿Cuánto tiempo debe esperarse para operarlas? ¿Cuáles son las consecuencias estéticas y funcionales de no operarlas de inmediato? ¿Es conveniente esperar?

Estas consideraciones "filosóficas" han impulsado a reunir la experiencia recogida en el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Cosme Argerich de la Ciudad de Buenos Aires y en la práctica privada en la atención de pacientes traumatizados en un libro dedicado exclusivamente a la táctica y al tratamiento de las fracturas de la órbita.

Por otra parte, es interesante poner atención en que dadas las características de hospital de alta complejidad y de derivación nacional e internacional, no sólo se ha realizado tratamiento de las fracturas más frecuentes sino de variada y creciente severidad.

Si bien no todas las fracturas de órbita necesitan tratamiento quirúrgico, cuando éste debe ser realizado crea en el cirujano una enor1t.le responsabilidad profesional y humana, ya que están en juego no sólo el aspecto estético sino fundamentalmente el funcional oculomotor.

Es imprescindible tener sólidos conocimientos de fisiología, anatomía y de técnica quirúrgica para abordar y tratar con éxito y seguridad una órbita lesionada.

"Primun non nocere" constituye un proverbio indispensable en el razonamiento del cirujano sin olvidar lo repetidamente dicho por el Dr. Ricardo Finochietto que "lo mejor es enemigo de lo bueno", significando prudencia, pericia mental y técnica suficiente para no producir más daño del que el paciente presenta.
Hasta la década de 1960, el tratamiento dependía exclusivamente de grupos de especialistas específicos, como neurocirujanos para el sector superior de la órbita, oftalmólogos para el globo ocular y anexos y otorrinolaringólogos para el piso de la órbita.

El desarrollo de la cirugía craneofacial mediante las técnicas quirúrgicas llevadas a cabo por el Dr. Paul Tessier en 1965 fueron el inicio de una nueva especialidad entroncada con la cirugía plástica reconstructiva y maxilofacial.
El desarrollo de nuevas técnicas radiológicas, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear contribuyeron enormemente a la obtención de diagnósticos más precisos y por lo tanto a un planeamiento racional y lógico de fracturas orbitarias con diferentes características.

Si bien estas fracturas son tratadas por cirujanos plásticos, no todos ellos están idóneamente en condiciones de operar a estos pacientes.
Para poder hacerlo con seguridad es imprescindible contar con un entrenamiento en cirugía general y neurocirugía como también tener conocimientos básicos de oftalmología y otorrinolaringología.

Las órbitas fracturadas deben tratarse con la celeridad necesaria, haciendo un tratamiento completo e integral, evitando así secuelas y complicaciones de difícil solución.
Cuando el tratamiento es incompleto e insuficiente se hace muy difícil realizar correcciones en una segunda operación, ya que las maniobras transcurrirán sobre tejidos no vírgenes y la fibrosis postoperatoria será un escollo importante.

Todas estas consideraciones principalmente prácticas y lógicas (una palabra cada día más olvidada) constituyen el fin fundamental de dar a conocer este libro, mostrando la experiencia recogida en el diagnóstico y tratamiento, no sólo de las fracturas orbitarias más comunes sino también de grados diversos de severidad.

La idea también es aportar ayuda y clarificación de ideas a los cirujanos plásticos que se inician (y a otros ya iniciados) en el tratamiento de estas lesiones óseas para el entendimiento preciso de la fisiopatología de las diferentes fracturas, un rápido y correcto diagnóstico y un racional tratamiento desde el punto de vista estético y funcional.